Elektrophysiologie/Rhythmologie

Seit 1998 werden in unserer Abteilung elektrophysiologische Untersuchungen durchgeführt. Damals wurde mit konventionellen Ablationen von typischem Vorhofflattern, AV-nodalen-Reentrytachykardien und AV-Reentrytachykardien wie dem WPW-Syndrom begonnen. Seit dem Jahr 2000 haben wir die Möglichkeit des 3D-Mappings. Mit dem EnSite Array System (Non-Contact Mapping) haben wir seitdem komplexere Rhythmusstörungen wie ektope atriale Tachykardien, idiopathische und ischämische ventrikuläre Tachykardien sowie inadäquate Sinustachykardien gezielt behandelt. Im Jahre 2005 haben wir auf das EnSite Velocity System (zusätzliches Contact Mapping NavX) aufgerüstet. Hiermit ist die Fusion von CT- und MRT- Bildern möglich. Im Jahre 2009 wurde dann auch die Ablation von Vorhofflimmern und linksatrialen Tachykardien etabliert. 2013 erweiterten wir unsere Portfolio um das Kryoballonsystem und in diesem Jahr um das TactiCath®-System, mit dem eine Anpressdruckmessung des Ablationskatheters möglich ist und somit eine größere Effizienz und Sicherheit des Patienten gewährleistet werden kann.

Seit 2012 bieten wir für Patienten mit Blutungskomplikationen oder Kontraindikation einer oralen Antikoagulation auch den interventionellen Vorhofohrverschluss an.

Unsere Abteilung wurde zum 1.12.2014 durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie zertifiziert als Fortbildungsstätte für die  Zusatzqualifikation "Spezielle Rhythmologie" in den Bereichen "Invasive Elektrophysiologie" und "Aktive Herzrhythmusimplantate".  

Elektrophysiologische Untersuchungen bzw. Herzrhythmussstörungen, die wir behandeln:

Elektrophysiologische Untersuchung (Basis-EPU)

Ziel der Basis-EPU ist es, unklare Rhythmusstörungen zu untersuchen. Hierzu werden nach Lokalanästhesie zunächst drei venöse Zugänge in die V. femoralis gelegt. Über diese Schleusen werden drei Elektrodenkatheter zum Herzen vorgeführt. Die Platzierung eines Katheters erfolgt in den hohen rechten Vorhof, ein zweiter Katheter wird in den rechten Ventrikel und ein dritter Katheter an das His-Bündel positioniert. Dann wird das Ausgangs-EKG analysiert und die Sinusknotenerholungszeiten bestimmt. Mittels programmierter Vorhof- und Ventrikelstimulation werden Informationen über die AV-Überleitung gewonnen, und es wird versucht, reproduzierbar Rhythmusstörungen zu induzieren. Hilfreich ist es hierbei, wenn EKG-Aufzeichnungen der jeweiligen Rhythmusstörung dem Patienten bei der Einweisung mitgegeben werden, da dies die Planung der Prozedur maßgeblich beeinflusst. Im Anschluß kann dann die Rhythmusstörung direkt mittels Katheterablation behandelt werden.

Commontype (isthmusabhängiges) Vorhofflattern

Beim typischen Vorhofflattern handelt es sich um eine Makroreentry-Tachykardie um den Trikuspidalklappenring. Die Engstelle (Isthmus) zwischen Vena cava inferior und Trikuspidalklappe ist in die kreisende Erregung einbezogen. Zur Katheterablation werden nach Lokalanästhesie zwei venöse Zugänge in die V. femoralis gelegt. Zum invasiven Blutdruckmonitoring wird meist auch ein arterieller Zugang gelegt. Über die venösen Zugänge wird ein 20-poliger Halo-Katheter an den Trikuspidalklappenring platziert und über eine lange Schleuse ein steuerbarer Ablationskatheter an den cavotrikuspiden Isthmus platziert. Hierbei wird der Patient mit Gabe von Fentanyl und Midazolam oder Propofol analgosediert, da die Ablation an der Einmündung der unteren Hohlvene schmerzhaft sein kann. Es wird dann eine Ablationslinie vom Trikuspidalklappenring bis zur Einmündung der V. cava inferior gezogen. Abschließend beweist man die Isthmusblockade, indem der Ablationskatheter in den Coronarsinus gelegt wird und von hier die Leitungszeit unter Stimulation zum lateralen Isthmus gemessen wird (>120ms). Es muß sich jetzt nach der Ablation im Halo-Katheter eine lineare Leitung über das Vorhofdach finden. Der Nachweis einer bidirektionalen Isthmusblockade vervollständigt sich mit einer Stimulation vom lateralen Isthmus mit Messung der Leitung zum proximalen Coronarsinus (>120ms). Die Erfolgsaussicht beträgt etwa 95%.

Atypisches (nicht isthmusabhängiges) Vorhofflattern

Als atypisches Vorhofflattern bezeichnen wir ein Vorhofflattern, das nicht isthmusabhägig ist, also z.B. linksatriales Flattern oder ein Flattern aus der Crista terminalis. Hierbei ist auch wieder eine EKG-Dokumentation zur Planung der Ablation sehr hilfreich.

Da es sich in der Regel um eine anhaltende Rhythmusstörung handelt, wird hierzu das EnSite NavX (Contact Mapping) System benutzt.

Nach Leistenanästhesie werden meist 2 venöse und ein arterieller Zugang gelegt. Ist eine transseptale Punktion erforderlich, wird der Patient mittels Propofol analgosediert. Der arterielle Zugang dient dem Monitoring des Blutdrucks. Ein 10-poliger Katheter im Koronarsinus dient dem NavX System als Positionsreferenz. Über auf die Haut geklebte Patches und den Referenzkatheter kann jetzt durch Abtasten der Vorhofinnenwand mit dem Ablationskatheter ein 3-dimensionales Modell des Vorhofes am NavX System erstellt werden. Unter laufender Tachykardie kann dann der Makroreentry farblich dargestellt werden und letztlich durch Ablationslinien terminiert werden. Im Bereich des linken Vorhofs wird meist gekühlt abladiert, um die Läsionstiefe zu verringern. Hierbei wird der Katheter bei der Ablation mit Spülflüssigkeit gekühlt. Die Erfolgsaussicht liegt bei 90 %.

AV-nodale-Reentry-Tachykardie (AVNRT)

Elektrophysiologische Grundlage dieser Tachykardie ist eine duale AV-Knotenleitungseigenschaft. Das heißt, im AV-Knoten existiert eine schnelle und eine langsame Leitungsbahn (fast und slow pathway). Die Untersuchung beginnt mit einer diagnostischen EPU zur Diagnosestellung. Nach Lokalanästhesie werden drei venöse Zugänge gelegt. Bei der Untersuchung wird dann auch die AVNRT ausgelöst und analysiert. Ist die AVNRT gesichert, wird direkt die Behandlung eingeleitet. Hierzu wird der Katheter aus dem Ventrikel entfernt und ein Ablationskatheter in den rechten Vorhof vorgelegt. Im sogenannten Koch-Dreieck wird dann der slow pathway aufgesucht und gezielt verödet. In der Regel muss der Patient dabei nicht sediert werden. Ein besonders Risiko der Ablation ist, aufgrund der anatomischen Nähe, eine Verletzung des AV-Knotens. Das Risiko einer dauerhaften, kompletten AV-Blockierung mit der Folge einer Schrittmacherimplantation liegt bei unter 2%. Die Erfolgsaussicht liegt bei 90-95%.

AV-Reentry-Tachykardie (AVRT: WPW, Mahaim, etc.)

Hierzu zählen alle Tachykardien über accessorische Bahnen wie das WPW-Syndrom, Tachykardien über Mahaim-Fasern oder die paroxysmale junktionale Reentrytachykardie (PJRT). Das Kathetersetting ist von der Lage der accessorischen Bahn abhängig. In der Regel werden drei bis vier venöse und ein arterieller Zugang benötigt. Es werden Elektrodenkatheter in den hohen rechten Vorhof, den rechten Ventrikel, an das His-Bündel und in den Koronarsinus gelegt. Die Ablation der Bahn erfolgt dann mit einem steuerbaren Ablationskatheter. Bei linksseitiger Lage der Bahn kann eine transseptale Punktion nötig werden. Alternativ wird der Ablationskatheter über einen arteriellen Zugang über die Aortenklappe in den linken Ventrikel vorgelegt und an der Mitralklappe platziert. Hier ist in der Regel keine Analgosedation des Patienten nötig. Die Erfolgsaussicht der Prozedur liegt bei 90-95 %.

Ektope atriale Tachykardie (EAT)

Diese Rhythmusstörung basiert auf einem Automatiezentrum auf Vorhofebene. Hierbei ist es hilfreich, eine EKG-Dokumentation der Rhythmusstörung zu haben, um über die P-Wellen-Morphologie Informationen über die Lokalisation des Fokus zu erhalten. Damit ist die Ablation besser planbar, da ein linksatrialer Fokus eine transseptale Punktion erfordert.

Meist ist zur Ablation ein dreidimensionales Mapping-Verfahren notwendig.

Bei einer anhaltenden Tachykardie wird ein sogenanntes Contact-Mapping durchgeführt. Hierzu wird durch Abtastung der Vorhofinnenwand mittels eines Ablationskatheters ein dreidimensionales Modell mit dem EnSite NavX System erstellt. Anschließend wird ein Vorzeitigkeits-Mapping durchgeführt, das mit dem NavX System farblich auf das Modell projiziert wird. So kann dann das Automatiezentrum lokalisiert und gezielt abladiert werden.

Handelt es sich um eine instabile Tachykardie, wird das EnSite Array System benötigt. Es reichen kurze Tachykardieepisoden aus, um das Automatiezentrum zu lokalisieren. Hierzu wird ein sogenannter Arrayballonkatheter im Vorhof plaziert und wieder durch Abtastung der Vorhofinnenwand ein dreidimensionales Modell des Vorhofes erstellt. An der Ballonoberfläche befinden sich 64 Elektroden, über die sogar schon eine Extrasystole analysiert und deren Ursprung lokalisiert werden kann. Dies ermöglicht auch die Ablation, wenn zum Untersuchungszeitpunkt keine anhaltende Tachykardie auszulösen ist. Die Erfolgsaussicht der Prozedur liegt bei 70-80 %.

Inadäquate Sinustachykardie

Der inadäquaten Sinustachykardie liegt eine Anomalie im Sinusknoten zugrunde. Dabei können neben dem Sinusknoten Zellen existieren, die aufgrund einer Entkoppelung vom autonomen Nervensystem plötzliche Frequenzerhöhungen verursachen, die meist katecholaminabhängig sind. Die P-Wellen-Morphologie ist häufig identisch zum tatsächlichen Sinusrhythmus, so dass die inadäquate Sinustachykardie nicht selten unerkannt bleibt.

Die Ablation erfolgt mit dem EnSite Array System. Nach Lokalanästhesie werden zwei venöse und meist ein arterieller Zugang gelegt. Der arterielle Zugang dient dem Blutdruckmonitoring. Der sogenannte Array-Ballonkatheter wird im Vorhof plaziert und durch Abtasten der Vorhofinnenwand mit dem Mapping-Katheter ein dreidimensionales Modell des Vorhofs erstellt. An der Ballonoberfläche befinden sich 64 Elektroden, mit denen dann die Lokalisation des Sinusknotens bei verschiedenen Frequenzen durch eine Schlaganalyse im Geometriemodell erfolgt. In der Regel kann so bei normalen Herzfrequenzen die Lage des normalen Sinusknotens posteroseptal ein bis zwei Zentimetern unterhalb der V. cava superior als längliches Gebilde definiert werden. Bei Patienten mit dieser Arrhythmie werden dann unter physischer Belastung mit Pressversuch oder pharmakologisch Frequenzerhöhungen verursacht, die meist sprunghaft sind. Der Ursprung dieser Zellcluster kann dann meist kranial des Sinusknotens zur V. cava superior oder auch in der V. cava superior gefunden werden, wobei die Erregung meist zum Sinusknoten verläuft und von dort ihre normale Ausbreitung (Exitpoint) erfährt. Dadurch sind diese Tachykardien nur schwer vom normalen Sinusrhythmus zu unterscheiden. Die Erfolgaussicht der Prozedur liegt bei etwa 90-95% und hängt davon ab, wie gut sich die Tachykardien im EPU-Labor pharmakologisch oder mechanisch induzieren lassen.

Vorhofflimmern (Pulmonalvenenisolation, Lining, CFE-Ablation)

 

Vorhofflimmern ist eine komplexe Rhythmusstörung. Ursächlich sind Triggerzellen in den Pulmonalvenen, so dass primäres Ziel einer jeden Vorhofflimmerablation zunächst die elektrische Isolation der Pulmonalvenen ist. Je länger die Vorhofflimmeranamnese jedoch ist, desto mehr kommen zusätzliche Trigger im Vorhof selbst vor, und dann sind zusätzliche Ablationsstrategien notwendig (Linien, CFE-Ablation). Der Ablationserfolg ist dabei auch von dem Schweregrad der Vorhoffibrosierung abhängig (Utah-Klassifikation 1-3). Unser Strategiekonzept beruht daher auf einer dreidimensionalen Bildgebung, die mit einem Potentialmap die erkrankten Zonen des linken Vorhofs erfassen soll.

Wenn Sie einen Patienten zur Vorhofflimmerablation zuweisen möchten, erhält der Patient zunächst einen Termin über unsere Leitstelle zu einem Vorgespräch, bei dem wir ihn aufklären und die Voruntersuchungen planen. Wir benötigen vor der eigentlichen Ablation eine transösophageale Echokardiografie (TEE) zum Ausschluß intracavitärer Thromben oder auffälliger Septumabnormitäten. Erst danach erhält der Patient einen Termin zur stationären Aufnahme.

Zur Ablation werden in die linke V. femoralis zwei Zugänge, in die linke A. femoralis ein Zugang und in die rechte V. femoralis ein Zugang gelegt. Danach wird der Patient analgosediert. Es wird ein Elektrodenkatheter in den rechten Ventrikel und ein 10-poliger Katheter in den Koronarsinus vorgelegt. Über eine lange, steuerbare Schleuse wird eine transseptale Punktion durchgeführt. Nach der Punktion des Septums wird mit einem Spiralkatheter über das EnSite NavX System eine dreidimensionale Geometrie des linken Vorhofes aufgenommen und zeitgleich ein sogenanntes „Voltagemap“ durchgeführt. Mit diesem Mapping werden elektrische Narbenareale farblich auf der 3D Geometrie dargestellt. Dies dient zur Erkennung von Fibrose-/Narbenarealen, die zusätzlich zu den Pulmonalvenenfoci als Trigger für das Vorhofflimmern und andere atriale Tachykardien fungieren können. Zur Vermeidung einer Ösophagusverletzung wird während der Ablation eine kontinuierliche Temperaturmessung in der Speiseröhre durchgeführt. Die Ablation erfolgt gekühlt. Ist die antrale Pulmonalvenenisolation beider Seiten vollendet, erfolgt ein Reinduktionsversuch einer atrialen Tachykardie durch hochfrequente Stimulation mit 300, 250 und 200 Millisekunden Zykluslänge. Lässt sich eine Tachykardie induzieren, wird auch diese gemappt und abladiert. Ist keine rhythmische Vorhoftachykardie mehr induzierbar, wird die Ablation beendet. Seit diesem Jahr steht uns auch das TactiCath-System zur Verfügung. Hiermit ist es möglich, den Anpressdrucks des Ablationskatheters zu messen. Dies führt zu einer höheren Effizienz und zu einer höheren Sicherheit für den Patienten, da dadurch die Perforationsgefahr reduziert wird.

Die Ablation dauert in der Regel zwei bis vier Stunden. Die Erfolgsquote liegt bei 60-80%. Bei etwa einem Drittel der Patienten ist mehr als eine Ablation erforderlich, um das Vorhofflimmern komplett zu beseitigen. Nach der Ablation bieten wir ein zwölfmonatiges Follow-Up an mit einem sieben Tage Langzeit-EKG oder, nach Implantation eines Ereignisrekorders, regelmäßige Abfragen des Gerätes durchgeführt.

2013 haben wir unser Vorhofflimmer-Portfolio um den Kryoballon erweitert. Hiermit kann die Untersuchungsdauer der Pulmonalvenenisolation bei gleicher Effizienz verkürzt werden. Eine Kryoablation dauert in der Regel 60-120min. Diese Ablationstechnik sollte aber nur bei Patienten mit normal großen bis nur leicht erweiterten Vorhöfen angewendet werden, da nur eine reine Isolation der Pulmonalvenen mit dem Kryoballon gemacht werden kann. Ein linksatriales Lining oder CFE-Ablationen sind mit dem Kryoballon nicht möglich.

Idiopathische ventrikuläre Tachykardie (VES, RVOT, LVOT)

Hierbei handelt es sich um Tachykardien, die durch versprengtes, elektrisch aktives Myokard im Ausflußtrakt des rechten oder linken Ventrikels (RVOT/LVOT) oder im sogenannten Endokardkissengewebe zwischen den grossen Gefäßen und den Klappenebenen. Auch diese Arrhythmie wird mit einem 3D-Mapping untersucht und behandelt. Je nach Aktivität der Rhythmusstörung benutzen wir ein Contact- (NavX) oder ein Non-Contact-Mapping (Array) System. Mit Hilfe dieses Systems kann der Fokus der Tachykardie im Ausflußtrakt lokalisiert und behandelt werden. Bei der Behandlung werden die Patienten in der Regel analgosediert. Die Ablation dauert ca. ein bis vier Stunden. Bei der Prozedur beträgt die Erfolgsaussicht 80-90%.

Ventrikuläre Tachykardien bei ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie

Dieser Rhythmusstörung liegt in der Regel ein Makroreentry um Narbengewebe und sogenannte Slow-Conduction-Zonen zugrunde. Bei der Ablation besteht die Möglichkeit, ein Contact- oder ein Non-Contact-Mapping zu verwenden, je nachdem, wie gut die Tachykardie hämodynamisch toleriert wird und wie stabil die Rhythmusstörung sich darstellt. Es werden beide Leistenvenen punktiert und zum Blutdruckmonitoring auch ein arterieller Zugang gelegt. Während der Untersuchung ist der Patient analgosediert. Handelt es sich um eine linksventrikuläre Tachykardie, wird meist auch eine transseptale Punktion notwendig.

Als erstes erfolgt ein sogenanntes Voltagemap. Das heißt, eine Darstellung der Narbenareale und der Slow-Conduction-Zonen. Dann wird die Tachykardie induziert und ihr Verlauf im dreidimensionalen Modell dargestellt. Zur Behandlung werden die „Kanäle“, durch die die Rhythmusstörung verläuft, mit Ablationslinien geschlossen. Auch die gezielte Ablation von Slow-Conduction-Zonen mittels LAVA-Mapping (local abnormal ventricular activities) hat sich bewährt. Ziel der Ablation ist die vollständige Beseitigung der Tachykardie, die dann auch nicht mehr induzierbar ist. Die Untersuchungszeit beträgt zwei bis fünf Stunden. Die Erfolgsaussicht der Ablation bei dieser Art von Herzrhythmusstörungen beträgt 60-80%. Das Behandlungsrisiko ist abhängig von der Schwere der zugrunde liegenden Herzerkrankung.

Interventioneller Verschluss des linken Vorhofohrs

Bei Patienten, die aufgrund von Vorhofflimmern eine Indikation zur oralen Antikoagulation haben, aber eine Kontraindikation oder Blutungskomplikationen unter dieser hatten, besteht seit einigen Jahren die Möglichkeit zum interventionellen Verschluß des linken Vorhofohres. Wenn Sie einen Patienten vorstellen möchten, erhält der Patient zunächst einen Termin zum Vorgespräch über unsere Leitstelle. Dabei wird der Patient von uns aufgeklärt und ein ambulanter Termin zur transösophagealen Echokardiographie (TEE) vereinbart, um zu sehen, ob ein Verschluss anatomisch möglich ist, und um Vorhofthromben auszuschließen. Dann erst erhält der Patient einen  stationären Aufnahmetermin.

Bei der Untersuchung wird ein arterieller und ein venöser Zugang in die linken Femoralgefäße gelegt. Der Patient ist während der Untersuchung tief analgosediert. In die rechte V. femoralis wird eine lange Schleuse gelegt, über die dann unter TEE-Kontrolle eine transseptale Punktion durchgeführt wird. Nun wird das Vorhofohr sowohl mittels TEE als auch angiografisch ausgemessen und ein passendes Device ausgewählt. Das Device wird dann im Vorhofohr entfaltet und, nach Lagekontrolle durch TEE und Röntgen, freigesetzt. Die Implantation dauert ca. 1-2 Stunden. Direkt nach der Implantation kann die orale Antikoagulation abgesetzt werden. Der Patient erhält für 2 Monate Clopidogrel und für 6 Monate ASS 100. Danach kann auch dies abgesetzt werden. Für sechs Monate sollte bei relevanten Eingriffen eine Endokarditis-Prophylaxe erfolgen. Hierzu wird dem Patienten ein Endokarditisausweis ausgehändigt. Außerdem werden ambulante TEE-Kontrolltermine nach einem, drei und sechs Monaten vereinbart.